4. Pasientar med fleire sjukdommar
Strategisk mål
Pasientar med fleire samtidige sjukdommar skal få eit heilskapleg og tverrfagleg tenestetilbod, og eit samanhengande behandlingsforløp som er organisert med utgangspunkt i den enkelte pasienten sitt behov.
Bakgrunn og utfordring
Den delen av befolkninga som vil auke mest fram mot 2035, er i dag dei største brukarane av helsetenester. Rundt 66 prosent av ressursane til somatiske spesialisthelsetenester går til 10 prosent av pasientane. Ein stor del av desse har fleire sjukdommar. I dag er organiseringa i for stor grad retta inn mot den enkelte sjukdommen, ikkje mot totalsituasjonen til pasienten.
Ein del av pasientane med fleire sjukdommar melder tilbake om at samarbeidet mellom sjukehusa, fastlegane og kommunane ikkje er godt nok. Kommunikasjonen og informasjonsflyten er for dårleg. Det kan vere vanskeleg å få rett tilvising, vurdering og behandling, og oppfølginga etter behandling på sjukehusa varierer i kvalitet og omfang.
Lenkje til statistikk og framskrivingar
Illustrasjon: Vekst i aldersgruppa 90+ i perioden 2022–2050, i Rogaland
Utviklingsretning
Skal vi kunne gi eit godt behandlingstilbod til pasientar med fleire sjukdommar, må vi organisere tenestene med utgangspunkt i pasienten. Det inneber høg grad av fleksibilitet og helsepersonell som har medisinskfagleg breidde og heilskapleg tilnærming til pasientane. Også bygg og annan infrastruktur må leggje til rette for samarbeid. Psykisk helsevern, somatisk behandling og rusbehandling skal integrerast tett med kvarandre.
Pasientar med fleire sjukdommar skal bli møtte av tverrprofesjonelle team som tilpassar tilbodet. Fagpersonane skal ha fokus på kjerneoppgåvene sine, men skal samarbeide tett med andre, spesielt i diagnostiske, avklarande og planleggjande fasar. Koordinatorar skal sikre smidig kommunikasjon og oppfølging undervegs i heile behandlingsforløpet. Finansieringsløysingane må òg byggje opp om tverrfaglege og heilskaplege forløp.
Sjølv om fastlegane har ansvaret for den samla oppfølginga av pasientar med fleire sjukdommar, må primær- og spesialisthelsetenesta leggje felles planar for langsiktig behandling og førebygging for den enkelte pasienten. Ulike tenestenivå skal ha ei samordna utvikling av IKT-løysingar og teknologi for å vareta pasientane uavhengig av kvar dei oppheld seg. Dette inkluderer legemiddelhandtering.
Regional tiltaksplan
Den regionale tiltaksplanen skildrar tiltak som skal bidra til å oppnå måla i strategien og utviklingsplanen, og er eit overordna supplement til HF-a sine planar og ei rekkje andre regionale planar og program. Innhaldet i tiltaksplanen utgjer derfor berre ein mindre del av den planlagde aktiviteten i Helse Vest. Tiltaksplanen skildrar likevel viktige sentrale tiltak som særleg er meint å frigjere ressursar til pasientretta verksemd og investeringar, og bidra til best mogleg tenester i regionen sett under eitt. Regionalt samarbeid, utgreiingar og tiltak for god utnytting av felles ressursar er derfor prioriterte.
Oppdatert desember 2022